社论
“两会”期间,涉及医改的讨论非常引人瞩目。日前,全国政协常委、教科文卫体委员会副主任委员黄洁夫的提案聚焦“深化医改过程中应该注意的两个问题”,引来媒体舆论的不少关注。黄洁夫表示,“行政化+商业化”畸形的公立医院的事业单位体制应该改变,要鼓励社会办医和促进民营医院发展,重心转向“建机制”和“改体制”。“现有的13000多家公立医院应进行结构性改革,公立公办、公办民营、混合制改革”。
医改陷入的困境,近年来以各种方式呈现在媒体报道上,显示出医疗体制改革正在面临巨大的问题。中国医疗资源的供给,已经陷入总体供不应求,分配极为不均,大医院高投入和基层医院闲置产生的浪费现象。
正如黄洁夫所分析的,医改仅聚焦于医保层面提标、医院内部管理,对在计划经济条件下形成的中国现行医疗服务体系并未触动,供方的利益格局并未调整,公立医院试点集中在县级医院,位处医疗服务链的“下游”,而“上游”的大医院改革未积极推进,至今未产生可推广的模式。
医改的目标,其核心当然是提供更充足、更均等的优质医疗服务。而能够提供优质医疗服务的主体,不是其他,只有医护人员。医护群体是一个具有较高知识壁垒的专业人士群体,这意味着许多医改问题势必会涉及专业知识与专业细节,这不是政策专家也不是政府官员所能顾及到的。因此,医改的关键,在于解放医生。
医生应当是流动的,医生提供的服务更应该是广泛流动的。但在总体上,目前医生还是一种“单位人”状态,市场化改革并没有延伸到医生职业体制,医院与医生的捆绑现象非常普遍。优质医生与优质医院的结合,导致医疗资源的过度集中。与此同时,国家针对公立大医院的持续高投入,又导致了资源进一步集中。据统计,2013年全国公立医院财政补助收入1297亿元,比2008年翻了一番多。但是,大型公立医院在最近几年的疯狂投入和扩张,并没对医生处境无论收入上还是工作压力上有明显改善,主要用途在于建造新的院区和购买仪器设备。
医院的核心在于医生,没有充满活力、积极热情的医生,硬件再好也无济于事。更何况,公立医院在产业化的进程中,因为定价权的限制,被迫依赖“以药养医”或者其他逐利性的运营模式,使得整个就医环境大有每况愈下之势。公众生活水平的提升和老龄化社会的到来,将导致未来中国医疗服务供给的困境越发显性。“重药品,轻服务”,“重医院,轻医生”,一系列扭曲的政策,既无法提供更加均等化的服务,又导致许多医生的压力倍增。
理论上,全国13000多家公立医院理应承担的最大责任,是提供最基础的、兜底性的医疗服务。反过来,对价格不敏感,对医疗服务品质要求更高的群体,供给方应该是民营市场化的医院。但现实的情况却截然相反:一方面,公立医院占据了最好的资源,垄断性的状态导致医疗资源分配严重不均衡,患者就医体验差,当值医生压力巨大;另一方面,民营医院“在营利和非营利之间徘徊”,定位不清,人才匮乏。这说明整个医改的方向至少有部分出现了差错。
基于此,解放医生的要义还在于让医生参与到医改方案的讨论和决策中来。毫无疑问,政府是医改的主体,但实际承担医改方案制定、决策和反馈的人,必须以医生为主力军。赋予医生权威,促进医护人员职业道德的提升,这是走出目前困局的当务之急。也只有从信任医生出发,权威才能逐渐累积,争议、冲突和荒诞才能退出就医的现场。