原标题：伊春空难还原2013年11月末，地处小兴安岭腹地的东北小城伊春，一场暴雪过后冰天雪地，下午4点已经昏天黑地。但米女士仍然忍受近五个小时的车程，从哈尔滨赶赴伊春。“我思前想后还是决定过来，我

撞地前22分钟

21时16分，林都机场管制员提醒飞行机组， 本场刚起的雾，五边上雾有点浓 。

事故发生经过，通过公开的事故调查报告和相关材料可以大致还原。

五分钟后，管制员通报飞行机组，30号跑道亮度比较好，跑道灯都可以。

飞行机组回： 你的意思是我们用30号？ 管制员答： 对的，12号（跑道）那边雾太大了。

21时23分，飞行机组开始陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，但简令不够规范，未包括复飞操作程序。在几分钟之前，机组按照原定的12号跑道完成下降进近简令时，尚能全面、细致，复飞操作程序明确。齐全军认为，这与管制员临时让其调换跑道有关。

很快，飞机飞越机场上空。齐全军对副驾驶朱建州说， 山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了 。21时33分，机组放起落架，完成程序转弯。管制员询问是否看到跑道，飞行机组报告能看见，机场管制员遂发布着陆许可，并提醒机组最低下降高度440米。

对此，齐全军事发后表示，机场方面未能提供更多的信息和帮助。时任机场管制员严波在接受警方询问时称，机场在空难中没有责任，当时机场气象符合开放条件。机场管制员与飞机建立联系后，告知机场的气象条件和进场方式，由机长根据通报的气象等对照航空公司的标准并决定是否进近。

张起淮律师对事发时伊春塔台管制员的资格提出质疑。张起淮称，当时塔台共有两名值班管制员，另一名管制员在机场见习，尚未取得管制员执照。

大约此时，飞机广播提醒即将降落。乘客张新海从睡眠中醒来，透过窗口俯视伊春小城，他对《财经》记者回忆，下面 灯火辉煌 ，还远远看到了林都机场的灯光。

21时36分34秒，飞机距机场DME4.4海里（8148.8米），高度683米。副驾驶朱建州报告： 就要穿这个雾了 穿薄雾。

机组显然低估了当天的雾况。齐全军称，他和副驾驶以为雾很薄， 能瞬间穿出这层薄雾 看到跑道。事后证明，飞机进入辐射雾中。辐射雾的特点是水汽不易扩散，会对低空飞行产生不利影响。 入雾之后，飞机的灯一照射，白茫茫一片，我就有点慌。 齐全军庭审时称。

张新海喝了几口矿泉水，片刻之后，再望向窗外 一片漆黑 ，他便靠在座椅上闭目养神，等待飞机降落。

此时，夜色笼罩下的林都机场，等待接机的人中有伊春市时任市长王爱文，他准备亲自迎接来自人力资源和社会保障部的贵客。

机长齐全军正处于落地前的进近状态，他需要监控修正飞机姿态、位置、寻找跑道等，但他却做出了一个与平时飞行习惯不同的动作：脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。人工飞行会占用机长很大精力，加重飞行机组的工作负荷，并增大出现偏差的概率。河南航空规定，在最后进近尤其是非精密进近时，找到目视参考前不得脱开自动驾驶仪人工飞行。庭审时，齐全军解释他是正常操作，看到了跑道灯，副驾驶还说 跑道挺亮 。

几乎同一时刻，齐全军令副驾驶预调复飞高度。河南航空规定，除非建立目视参考，否则应在下降到最低高度（MDA）时调定复飞高度。预调复飞高度会产生的后果是，飞机到达MDA时飞行指引不会给出改平飞的指引，而是会指引飞机继续下降穿越MDA。

随后，机长问副驾驶： 保持这个梯度下就行了，是吗？ 副驾驶没有回应。

21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米，此时距复飞点还有1海里（1852米）。按照河南航空规定，在穿越MDA的关键时刻，副驾驶应喊出 目视 以提醒机长，如未建立着陆所必须的目视参考就必须改平飞或复飞。

调查报告称，此时飞机确实依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。但不知何故，副驾驶没有提醒也没有表示反对。几秒之后，齐全军两次喊话 检查好高度落地 ，副驾驶均回应 好 。实际上，飞机实际下降高度已经比垂直剖面低25米。

机长再询问 高度什么样 ，副驾驶报告 刚好 。其实，此时飞机高度比标准进近垂直剖面低47米，副驾驶在最后进近阶段报错了位置信息，齐亦没有核实继续下降。

事故调查报告认为，机长齐全军和副驾驶协调配合不好，交流不畅，没起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

21时37分59秒，副驾驶提醒机长： 下降率减小一点吧。 机长没有做出反应。此时，飞机飞越复飞点。

在齐全军的飞行记录中，下降率大频繁出现。据2009年8月至2010年8月的飞行品质监控显示，齐全军超限事件数量大、种类多、跨度大，与进近着陆相关的超限事件频繁出现。比如，进近坡度太大、偏离下滑道、下降率大。在近年历次飞行技术检查中，齐全军有两次机长检查未通过和一次技术普查不合格降级的记录，检查评语中反映其存在技术较粗糙、五边进近不稳定、缺乏安全意识等问题。

对齐全军长期存在的这些关键技术问题，河南航空并未采取有效技术措施纠正。调查报告认定，河南航空对齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

瞬间，飞机无线电高度自动语音连续提示， Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten （50、40、30、20、10英尺）。

千钧一发之际，齐全军未能及时采取复飞措施，失去最后的机会。事故不可逆转。

这时候，机舱后部的张新海突然感觉 飞机像是刮了一下 。在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处，飞机首次与地面树梢产生刮擦，后出现一系列刮树痕迹，一棵松树被撞断。很快，飞机主轮撞地，飞机持续滑行并与地面猛烈撞击。张新海说，一阵剧烈的颠簸震动袭来，他死死抓住前排的座椅，腿还是被撞伤， 飞机反复摔动了约六七次 ，客舱内的行李砸落下来，机舱停电。坐在前舱的一名乘客感觉 飞机快要散架了 。

21时38分，机身在撞地后，零部件散落，最后机身 耸动 了一下才停止，距离30号跑道入口端690米。

失效的近地警告系统

事后齐全军在接受调查时懊悔，如果EGpWS（增强型近地警告系统）地形数据库中有伊春的数据，就不会抑制 地形警告 功能。 地形警告响了，我自然会拉起来，不会这样（撞地）。除非飞行员失能，左边飞行员失能，右边飞行员也会拉起来。

EGpWS会在飞机接近地面、山体等危险时，通过灯光和声音通知驾驶员，直到驾驶员采取措施脱离不安全状态时信号终止。飞机撞地、撞山造成机毁人亡，如因机组毫无察觉危险，并非飞机本身的故障或者发动机等原因，这种情况被称为可控飞行撞地。

根据国际民航组织的统计，可控飞行撞地已成为导致商用喷气飞机机体损毁事故的元凶。自1974年起，美国强制要求在其空域飞行的航班安装EGpWS。1979年，国际民航组织推荐使用该系统，实践证实，此后可控飞行撞地急剧减少。自2005年起，当时的中国民航总局要求，中国所有最大审定起飞重量超过1.5万公斤或客座数超过30个的涡轮发动机飞机，都要安装该系统。

失事航班装有EGpWS，但这一系统在起飞后被机组抑制 地形警告 功能。

张起淮称，据齐全军的供述，系统中没有林都机场的数据，如果不抑制系统会一直鸣响，对飞行造成干扰，齐全军称 公司所有飞伊春的人都在抑制 。此前，首航伊春的机组在首航报告中，向齐全军所在的E190机队所有飞行员告知地形数据库里没有伊春机场的数据，需人工抑制 地形警告 。河南航空也规定，在没有地形数据库的情况下，为避免不必要的警告可以抑制。

事实上，EGpWS系统生产商美国霍尼韦尔公司在事发前更新了地形数据库，其中包括林都机场的地形数据。2010年8月13日，河南航空维修工程部更新了数据库。次日，在公司安全例会上，维修工程部向参会的公司领导及各部门有关人员通报了这一信息，但河南航空飞行管理部未将此信息传达给事故航班机组。

张起淮律师称，霍尼韦尔公司实验告知，地形警告不起作用，不知是事故机组装载的EGpWS系统是伪劣产品，还是事故发生时该产品已经损坏或者其他原因。

对律师的质疑及检方部分证据的质证环节，并未公开审理。检方在庭审中出具民航局文件，称空难技术组调查报告中的部分内容涉密，法官因此宣布该案下午部分时段的庭审转为不公开审理。

撤离与救援

飞机坠毁几秒后，林都机场塔台管制员就收到了机载应急定位发射机发射的告警信号。塔台持续呼叫无人应答，再一看飞机着陆方向已出现火光。

撞击地面后飞机机翼油箱破裂，燃油泄漏，沿地势向机身和机头方向流淌，很快起火。因伊春机场没有飞机加油设施，失事航班特意在哈尔滨又加了一次油，以补充返程油量，撞地前机载油量充足，加剧火势蔓延。

火焰 呼 地一声就从机舱中间烧向后舱。 张新海打开安全带，跨过座椅冲向最近的L2门，几秒钟的功夫，火势就蔓延过来，燎焦了他的头发。他在黑暗中摸到舱门手柄，开了几下没有打开。烟雾弥漫到后舱，他蹲下喘了口气，站起来，门依旧没有打开。

他再次下蹲运气。

客舱内共有六个用于陆地撤离的应急出口，其中L1、L2、R1和R2门装有滑梯，机身中部左右两侧各有一个翼上应急出口。

此时，坐在经济舱第一排3C座位的安全员廉世坚，准备起身去开R1门，听到乘务长卢璐大喊 应急出口撤离 ，声音响彻整个客舱。事故后，廉世坚称看到卢璐从公务舱走向机舱中部，他按照指令走向翼上应急出口，走到7排-8排位置时被浓烟阻挡。后来他发现公务舱有一处裂口，遂组织周围乘客撤离。有乘客看到，卢璐在8排左右位置被呛倒。

张新海再次站起来后，用肩膀顶住舱门手柄，用力向上一扛，逃生之门打开。他先把儿童、妇女推下飞机，随后呼喊机尾的乘客跳机。跑离失事飞机几分钟后，飞机爆炸。空难后，20名从此门逃生的幸存者，特意给民航总局写信表扬。

21时40分，机场值班经理刘瑞金下令启动一级应急救援。接机的伊春市市长王爱文随即转向救援，动员市里组织人手开赴机场救援。调查报告显示，参与救援人员大约1000人，消防车和救护车分别20辆。

事后查明，所有幸存人员分别从L2门、经济舱右侧裂口、公务舱右侧裂口、驾驶室滑动窗口撤离，其他门均未开启。据了解，乘务长卢璐可能按其职责试图打开舱门，但飞机坠损导致舱门变形无法打开。

卢璐和在后舱的乘务员周宾浩，均在空难中遇难。当天是卢璐30岁的生日，与小她六岁的周宾浩新婚不到一年。

事故调查报告认定，河南航空对乘务员的应急培训不符合民航局相关规定和公司训练大纲。河南航空规定，乘务训练机构应具备E190舱门训练器和翼上出口舱门训练器应急模拟训练舱，但为河南航空提供应急培训的深圳航空没有上述设备，在实际应急复训中也没有案例分析的课程。

张起淮称，最为重要的是，失事航班上的乘务人员都没有进行过应急开舱门的实际操作训练。乘务员完成理论课程后，开舱门的训练在河南航空E190飞机上以手势模拟方式替代实际操作。

事故调查报告认定，河南航空违反民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等规定。对乘务员的应急培训 缩水 ，使得乘务员的应急处置能力在关键时刻难以保障。

据了解，河南航空仅有少数乘务员进行过实际操作，2008年河南航空还名为鲲鹏航空，运营基地尚在，参加E190飞机运行合格审定时做应急撤离演示。演示中一名乘务员用力不到位，未能打开舱门。鲲鹏航空又再次进行了演示。随后，民航西北地区管理局要求鲲鹏航空加强乘务员开舱门训练。但鲲鹏航空及更名后的河南航空显然没有落实这项要求，训练仍然用手势模拟方式进行，没有实际操作。

同样缩水的还有乘务员的配备。事故航班乘务组的配备只有卢璐夫妇两人。2009年，鲲鹏航空迁址并更名，按照规定需补充运行合格审定，事发后的调查报告显示，民航中南地区管理局把关不严，未发现客舱机组配备缺少一名乘务员。

庭审时，检察官指责齐全军未尽职责，未组织乘客撤离，没有救助遇难身亡的副驾驶，而是从驾驶舱的滑动窗口先行撤离。

根据《民用航空法》和河南航空的《飞行运行总手册》，机长应当最后撤离，且需采取措施组织乘客安全离开。一名乘客称，她撤离时看到驾驶舱的左侧已经无人，副驾驶朱建州还在右座呻吟。

张起淮律师则称，齐全军身体多处骨折，构成9级伤残，身体状态已不具备指挥、组织、救助他人的能力。空难当晚，参与抢救的医生在距离火光现场约100米处，看到一名机组人员头部流血斜躺在路边，他几次问对方伤什么样，对方都没有应答。这名医生后来得知这就是机长齐全军， （他当时）只是摇了摇头，但感觉是在叹息、惋惜。

追责与赔偿

去年6月，在医院养伤的齐全军被刑事拘留。鉴于副驾驶朱建州在事故中死亡，事故调查组建议不再对其进行责任追究。根据事故调查报告，另有22人受党纪政纪处分。

辩护律师不认可齐全军对事故发生负有直接责任的指控，辩称事故调查报告不够客观。比如检方指控，飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。但相关材料显示机组可以明显看到跑道。撞地前未采取复飞与驾驶反应有关，并非盲目进近。

辩护律师还表示机场存在问题，未经严格依法验收。律师称，搜集到的信息表明，伊春机场在机场验收中发现了157个问题，但只用三天时间就整改完毕。庭前会议时律师提出调取伊春机场的检验整改报告，但民航局专家告知，因整改完毕不属于局方材料，没有保存。

对此，民航领域的学者对《财经》记者分析，验收中的多数问题都是细节问题，短期整改完毕不是没有可能。现任机场副经理严波就该案接受询问时亦表示，事故调查组对林都机场的设施、管理、人员资质等反复调查多次，机场各方面符合标准。

另外，事故调查报告显示民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可，不了解、不掌握该航线的具体运行情况。

张起淮称，鲲鹏航空拿到民航东北局颁发的经营许可证是在事发后的9月6日。按照审定程序，航空公司应当先拿到经营许可，再申办营运许可。

鉴于该案的专业性较强，且控辩双方存在分歧，检方向法庭申请专业人员出庭解答。庭审当日，审判法官宣读出庭的专业人员来自中国民用航空局航空安全办公室，分别是安全监察处处长孙长华和调查处处长毛延峰。辩护律师认为，这两位专业人员参与了事故的行政调查，应回避该案庭审，法官并未采纳这一意见。两名专业人员出庭解疑的环节也未被允许旁听。

这趟致命航班，造成52人受伤，44人死亡（机组人员3名）。幸存者王先生对《财经》记者称，大火袭向客舱时，浓烟呛得他没有力气走路，求生欲望迫使他爬着逃离，客舱里哭喊不断，他亲眼看到一些乘客倒下、被大火吞噬。

遇难者的死亡原因是休克、窒息、烟雾中毒和严重烧伤等。幸存者的伤势也大多与此类似，部分伤者也将持续受此困扰。参加旁听的五名幸存者均对《财经》记者称，因肺部吸入性灼伤，他们现在深受折磨。

幸存者郭峰称，空难发生时他被14岁的儿子背了出来，在ICU病房抢救33天才脱离危险，现在经常莫名发烧，早上起床时撕心裂肺地咳嗽，让他每天晚上都害怕睡觉。

38岁的米女士很自责当时带着8岁儿子去旅行，空难过后两人的肺部出现纤维化，身体抵抗力下降。其子变为敏感体质，连穿有颜色的衣服都会过敏，在学校被视为异类，体育活动也不能参加。今年3月至8月，他要定期去打免疫球蛋白。 这样的生活对一个孩子来说，能不痛苦吗？

进入法院审理前，航空公司提供给检方的材料称，有12名遇难者家属未签订赔偿协议（这部分数额可预见，已计算在直接经济损失中），受伤的乘客虽已支付医疗费、营养费约2228万元，但达成赔偿协议的仅有5名。空难之后的理赔，还远未结束。

王先生称，这三年间，河南航空的相关人员与其接触过三四次，对方在空难刚发生后就提出谈判条件是签订免责协议，让他觉得 不够真诚 。米女士称，河南航空设定的报销药品种类和程序严格，部分费用还得自负，且报销周期长。听审该案的数名幸存者表示，将在该案结束后考虑诉讼索赔。

目前，河南航空前景不明，重组工作一再延迟。庭审前，河南航空办公室的一名工作人员称，重组还在进行中。中国国际航空股份有限公司在2012年度报告中透露，其子公司深圳航空与河南省一家国有控股的有限责任公司于2011 年8月签订《关于河南航空有限公司重组的框架协议》。根据协议，重组后深圳航空的子公司将持有河南航空30％的权益，该国有公司控股的投资公司持70％的权益。

由于河南航空持续亏损，2011年11月，郑州市中级法院裁定准许河南航空进行重组。

如果提起诉讼，这又是一场拉锯战。发生在2004年11月24日的包头空难，有32名遇难者家属提起索赔，向东方航空公司和东航集团及飞机制造商、发动机制造商索赔1.32亿余元。去年底，该案才在北京市第二中级法院进入实质性审理阶段。据了解，此案后以调解告终。

【作者：《财经》记者王丽娜】

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