毕建忠家中贫困。 宋立超 摄

太原6月7日电 题：山西医疗责任保险被指理赔缓慢

记者宋立超

为拓宽医疗纠纷解决途径而被广泛推动的医疗责任保险，在山西却因理赔缓慢而遭到部分患者及医疗机构的质疑。近日，记者多方走访调查，发现因保险公司、经纪公司、被保险人在选择第三方调解机构方面存在争议，医疗纠纷人民调解与医疗责任保险相结合的“山西模式”遭遇发展瓶颈。

拿不到的赔偿金

2012年8月31日凌晨，一辆120救护车呼啸驶入山西省忻州市宁武县人民医院，车上患者是遭遇车祸受伤的毕建忠。不久后，毕建忠经抢救无效死亡。“纠纷产生后，我们向山西省第三方医疗纠纷人民调解委员会报案，随后接受调查和调解。”6月7日，死者毕建忠的家属毕成厚说。

在医患双方的配合下，此次纠纷调解工作进行顺利。经过专家组鉴定，在抢救过程中医院存在处置不当的问题，双方根据相关规定达成12.2万余元的赔偿协议。但让毕成厚想不到的是，时至今日，赔偿款仍然没有拿到。

位于忻州市神池县太平庄乡杨家坡村的毕家几乎可以用家徒四壁来形容。毕成厚介绍，37岁的毕建忠生前是一名厨师，也是家中的顶梁柱。如今毕建忠遭遇变故去世，上有老下有小的毕家失去了主要的经济来源，只能以务农为生。

“毕建忠的父母年迈多病，他去世后还留下了两个十几岁的孩子。如今，孩子们上学都快成了问题。”毕成厚表示。

面对记者，宁武县人民医院院长雷维平承认院方在处置伤者过程中存在过失，并承诺根据相关规定对毕建忠家属进行经济赔偿。雷维平表示，事发当年医院购买了医疗责任保险，根据相关规定及当时达成的协议，这笔经济赔偿应该由保险公司进行赔付。

雷维平坦言，赔偿款没有及时到位让自己感觉很被动。“就害怕死者家属来医院闹事。本来很好的一种制度，其中一项环节出现问题就容易让老百姓产生质疑。”

不止一个“毕建忠”

到底是什么环节出现问题？记者随后赴山西省第三方医调委了解情况，却发现遭遇此种问题的不止毕建忠一家。

山西省第三方医调委副主任张海峰称，接到报案后立即派调解员向医患双方了解情况，并启动责任评估程序。经过医疗专家的鉴定，评定医务人员存在过错，此结果也得到了双方认可。随后，参照国家相关政策和法律规定的赔偿标准核算出金额，再根据金额进行调解。

张海峰称，毕建忠案的整个处置过程由山西省第三方医调委、江泰保险经纪股份有限公司太原分公司(涉事医院的保险代理人)、保险公司、医学专家、法律顾问等各方参与，其中最后形成的《医疗责任保险事故鉴定经纪赔偿表决纪要》，各方参与人员均已签字确认。此后，赔偿资料于2016年3月递交至保险公司，但至今没有回音。

“这个过程其实是十分艰难的，调解员多次赴毕建忠老家，从法理、人情等多个角度向家属解释，不断协调和沟通。”张海峰说，“但如果赔偿金到不了位，那我们之前的所有工作相当于白做了，更有引起二次纠纷的可能性。”

令人惊讶的是，记者在采访过程中发现没有得到及时赔付的不止毕建忠一家。据江泰保险经纪股份有限公司太原分公司向相关部门递交的一份情况报告显示，截至4月底，有100余起案件没有得到及时处理，其中包括诉讼案件和调解案件，涉及理赔金额970余万元。

江泰保险经纪公司太原分公司副总经理高青岩表示，2015年10月23日，山西省卫计委和山西省保监局曾召集山西省第三方医调委、山西省医疗责任保险“共保体”各家保险公司及经纪公司召开专门会议，其中达成的意见明确，山西省医疗责任保险领导组选定江泰保险经纪公司为该项工作的保险经纪公司，通过招标及竞争性谈判的方式选择四家保险公司组成共保体。在医疗纠纷案件处理中，由保险公司工作人员参加山西省第三方医调委组织的医疗责任保险事故鉴定会，现场形成保险赔偿决定，并按协议规定完成理赔工作。

“2016年1月，我们也将相关情况向山西省保监局做了专题报告，山西省保监局又召集各方开了专门协调会，但无实质性进展。”高青岩说。

张海峰对此表示担忧，他坦言，从患者角度讲，长期拿不到赔偿金有可能耽误后期治疗，也有可能导致二次医疗纠纷；对于医院来说，也对医疗责任保险甚至是对人民调解工作失去信心，容易引起质疑。对这项政策的推广也产生很大影响。

保险公司：审核要加快分摊成难题

面对质疑，中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司责任信用事业部负责人梁宏接受记者采访时说，之前山西省医疗责任保险共保体由人保财险山西省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司山西省分公司、中国大地财产保险股份有限公司山西省分公司、天安保险股份有限公司山西省分公司等四家保险公司组成，其中人保财险山西省分公司以70%的承保份额为本项目首席承保人。根据协议，各家保险公司按照各自份额承担保险责任，对投保人和被保险人承担连带赔偿责任。

“按照协议，赔偿责任应该各家保险公司共同承担。因为人保财险是首席承保人，很多时候都是我们先行赔付，然后再去其他成员公司要求分摊。但其他公司的分摊工作很难，很慢。”梁宏说。

此外，据人保财险山西省分公司理赔事业部负责人张弛介绍，数年前，山西省医调委、江泰保险经纪公司太原分公司、包括人保财险山西省分公司在内的共保体三方共同签署框架协议，在此保障下，相关工作一直开展顺利。但在2015年上半年，这种合作关系因种种原因中止，合作协议也不再拥有法律效力。

“此后，山西省第三方医调委成立。不仅没有了框架协议做保证，同时我们也不认可山西省第三方医调委的调解结果，需要对他们提交的医疗纠纷调解案件赔偿金额进行一个审核。”张弛说。

张弛表示，关于江泰保险经纪公司太原分公司提交的案件资料，目前已赔付14起案件，一部分正在审核过程中，还有一部分因审核有差异，还需要和各方沟通协调。“我们审核过程确实有些慢，这个应该道歉。但我们正在努力进行中。只要我们工作人员签字确认的，赔偿不是问题。”

山西省保监局：努力做好相关工作

6月3日，山西省保监局对此事回应，将继续做好监督、协调、督促和指导工作。

山西省保监局在对记者回复的情况说明中称，经过了解，在医疗责任保险未决案件中，一部分通过诉讼程序已经由法院判决，另一部分案件通过第三方调解处理。在处理过程中，由于保险公司、经纪公司、被保险人在选择第三方调解机构方面存有争议，影响了调解进程。目前，经过有关各方沟通协调，在案件审核、赔款摊回等方面达成协议。江泰保险经纪公司太原分公司递交的案件，目前已审核49件，16件已经结案(其中14件已支付赔款)，其余86件正在审核中。

“对此问题，我们非常重视，今年年初，我们约见人保财险山西分公司相关负责人详细了解情况，要求该公司尽快核对，逐一标明未赔付的原因，根据有关协议，在依法合规的前提下，制定未决案件的合理解决方案，切实保护被保险人的合法利益。之后，由专人对此项工作进行跟踪督导。”山西省保监局财产保险监管处处长高奇志说，“目前，人保财险山西省分公司、江泰保险经纪公司太原分公司以及原共保体其他成员公司按照已达成的协议，开展了相应工作，加快赔付进度。”

山西省保监局同时明确，保险人和被保险人在赔偿方面存在争议，属保险合同纠纷，双方应遵守合同通过协商、调解、仲裁、诉讼等多种渠道积极解决；而患者得不到赔偿款的问题，属于医患之间的纠纷，应该由当事双方进一步协商解决。

高奇志表示，下一步，山西省保监局将依法加强对已达成赔付协议案件的监督，确保赔款及时到位，协调各方加快案件审核和解决赔款摊回问题，并密切关注医疗责任保险的发展和运行情况。(完)

济宁社会新闻