“罗湖医改的目标是要让居民少生病、少住院，但2016年1-11月份，医院集团住院人数增加16%，这个数据怎么解读？看起来是不是跟我们追求的目标不是很吻合，这是怎么回事？”12月14日下午，深圳明星委员李毅抢唛，问了一个问题。

这是南方报业改革创新观察团罗湖行现场，整整四小时的观察与交流过程中，“犀利”提问在场上接连不断，观察团成员与改革当事人面对面，围绕棚户区改革与医疗改革两大项目展开交锋，现场一问一答与深度建言，策问改革直击核心。

作为医改“一线当事人”，罗湖医院集团院长孙喜琢马上对李毅的问题给出详细解释：数据显示，在住院数量上升的时候，罗湖医院同期的门诊量开始下降，因为小病都在社康中心就诊了；改革做“强”了罗湖医院集团，使得原来分散到各处就医的老百姓因为信任开始“回流”到集团内住院。听完孙喜琢的详细解读，李毅坦言“罗湖的医改真的很棒”。

两项“啃硬骨头”的真改革引起观察团成员的浓厚兴趣，现场专家不愿错过任何一个改革细节。聚焦棚户区改革，深圳市人大代表、罗湖区电子商务产业联盟会长杨瑞提问道，棚改将产生大量建筑垃圾，后续如何处理？罗湖棚改现场指挥部副指挥长宋太平马上回应，工程招标时就对承接主体设置了“门槛”，70%的建筑垃圾必须现场“吃进去”，将垃圾变成循环建材。

“棚改整体规划上，要更加注重城市发展的可持续性。”“棚改的顺利实施，其彰显的社会意义将远大于政府的资金投入。”问答与建言逐步深入，专家给出理性建言，推动改革逐步迈入深水区。

改革观察构建起对改革的深度认知与理解。一轮提问交锋后，深圳商报社编委、知名微信公号“深政观察”主要设计组织者米鹏民说，“起初我们还担心棚改项目推进会遇到较大阻力，但罗湖在政策边界的厘清、组织实施以及技术创新上，均做得非常到位”。杨瑞表示，罗湖改革更像是改革发明项目。“没有前人可以借鉴，改革是扛着责任和压力一路走过来的。”

“专家的提问和点评对于罗湖开拓视野、拓展思路、提高科学决策水平具有现实的指导价值和长远的战略谋划意义，可以马上应用到改革攻坚工作中去。”罗湖区委常委、宣传部长王萍说，也让罗湖对未来棚改和医改等改革攻坚更加充满信心，未来的罗湖将是全面推进振兴发展，加快建设现代化国际化创新型的先锋城区。

医改如何做到向“健康为中心”转变？

在深圳，罗湖医院集团作为通过资源整合，做强社康中心，推出家庭医生服务，探索医保“总额管理”支付制度改革，使分级诊疗水到渠成，促使医疗机构医疗服务供给从以“疾病为中心”向“健康为中心”转变，得到了国家、地方以及社区居民的高度认可。这一模式是否可持续？未来还将会面对哪些问题？改革创新观察团的专家学者与改革当事人进行现场交锋。

谈改革关键 政府、医者与患者形成“利益共同体”

深圳市卫计委秘书处、医改办处长李创：过去的医疗服务体系改革走了一些弯路，出现公立医院和社康中心“两张皮”的问题，导致现在80%医疗资源集中在公立医院。如果公立医院不改革，基层这个“庙”再大，体制再好，也没有医生下去。

罗湖医改从基层医疗服务体系改革入手，构建了一个整合性的服务体系。同时用集团化方式打通医疗资源下沉通道，医院和社康中心的通道得以打通，病人在社康中心还是罗湖医院看病，对医院来讲，不会有任何损失。

在机制再造方面，罗湖医改中的财政补助制度改革，让医院觉得普通病人放在社区，对病人更好，医院更划算，医生也就更愿意下去。过去医院是努力多做检查和治疗，而罗湖探索医保支付制度的改革，努力节省费用，并把节省费用奖励给医生，奖励基层医疗机构，大家也有动力做分级诊疗的事情。

省人大代表、深圳市人大代表、深圳市人民医院院长邱晨：罗湖医改给我们带来了一些非常好的启发和经验。首先是抓住“利益共同体”这一关键点，把政府、医疗相关人员以及患者的利益连在一起。其次是建立权利与责任的清晰分工，罗湖医院集团去行政化，院长有自主权，可以按照实际情况来调配资源，也一定受到医生的欢迎。

北大深圳医院妇科医生知名公号“淼哥故事会”主持人刘淼：我们有一个中国医疗自媒体联盟，我是副理事长，这里有一两百个做自媒体的人，覆盖用户达几千万人。群里经常对中国的医改进行讨论。我在思考一个问题，如果医改只对医务人员有好处，这个医改是不成功的。2016年全国医改里涉及的一些要素和重点，在罗湖医改里都有涉及，社区医院、医保的支付方式的变革等。作为一名医务人员和自媒体人，我对罗湖区委区政府、罗湖区卫计委、还有孙院长，都是非常佩服的。真正做好这件事，相当困难。作为深圳本地的医生，我对罗湖医改模式非常有信心。

问改革成效 优质专家资源下放社区诊疗量明显增加

深圳商报编委、知名公号“深政观察”主要设计组织者米鹏民：罗湖医保支付改革探索“总额管理”，请问现在以什么作为支付基数，支付的前提是什么？

罗湖区卫计局局长郑理光：总额管理以2016年的医保支出为支付基数。支付的前提是以罗湖区签约家庭医生服务的参保人员为对象，目前是一部分人。参保人的钱，不留给医院集团，就没有动力做事情，我们正在跟社保部门商谈，破除一些条文的规定和障碍，让医院参与医保管理。

深圳晚报编委、知名公号“文过饰非”主持人胡文：罗湖医改非常令人振奋，有许多的创新，在公共服务领域，这样的改革的力度很大。我们到罗湖来看病的机会还是比较多，有时候到人民医院（市属医院，位于罗湖区）看病，觉得病人比较多，就医压力非常大。区跟市医院在医疗资源整合方面有没能更大的合作空间？

郑理光：这个问题提得太好了。在我看来，市医院应该更多承接相应门诊，主要是大病重病，而普通病、基层服务、社康等应该集中到区级医院完成，市医院应该承接重病转诊，指导基层医院。老百姓小病就到社康，大病转到市医院，市区联动，这也是我们想做的事情。

深圳市政协委员李毅：医改的目标是让居民少生病，少住院，少花钱，但我看到数据显示，2016年1-11月份，医院集团住院人数增加16%，C1型（癌症早期）病例比2015年增加13.5%，手术病例增加24%。这一数据跟我们追求的目标不是很吻合，是怎么回事？

罗湖医院集团院长孙喜琢：你提的问题也是很多人都在问的。住院病人增加有几个原因：第一是社区做强了，老百姓相信区级医院，原来分散到人民医院、二院、北大医院，去广州，现在回流到这边来住院。我们做了抽样调查，今年罗湖区内跟医院集团签约的居民，在集团内住院治疗占23%。我原来以为占10%就不错了，因为深圳有那么多市属医院；

第二，我们服务好了。有些疾病，例如癌症，可以做早期筛查，原来可能到晚期再来看病治疗的病人，现在早期就可以通过微创方式治好。

同时罗湖社区医院诊疗量明显增加，12月13日，罗湖49家社康接待病人8353位，而医改前社康日门诊量只有四千人，如今增加了一倍，明年社康接诊量会增加到每天一万人。如果没有医改，这些都会到大医院去，对老百姓很不方便。我相信来年罗湖医院的门诊量还要继续减少，顶多2千多，住院病人还会继续增加。我们现在极力把一些优质专家资源放在社区。我们在社区有一个糖尿病首席专家，现在罗湖有29000个糖尿病病人，这个首席专家领着在社区的团队要管理好这些病人。

医改改好了，对市级医院是一个很好的减轻压力的机会。市级医院干什么？治疑难病，做大手术，要搞科研，带学生，提高深圳整体医疗水平，起码达到广州那个水平。如果我们大医院忙于做小手术，政府投那么多钱，一年一百多亿投到卫生上，可能老百姓身体没有多少改善，我们医疗给社会的贡献会非常有限。如果不预防疾病，6%都不到，如果预防疾病，可能达到10%。

谈改革聚焦 城市更新项目划定社康用地推行“医养融合”

深圳大学教授马敬仁：我非常赞成你们做的医养共同体，把现在的社康中心放大，变成一个医养综合体，请问下一步有没有推进的计划？

郑理光：罗湖提出“医养结合”理念，具体有几种模式：第一种模式是医院与政府办的机构养老进行融合。医院集团跟卫计委合作，在福利院建立老年医院。福利院老人有小病不用到老年医院，医生团队给他定期查房，需就诊的老人则转到老年医院。原来民政部门需要聘请医生护士，如今医院把这部分工作接过来，不用重复配制医疗资源，一个医疗团队提供800多人医疗服务。

第二种模式主要依托社康中心。社康和养老在一栋楼里，社康中心上面有养老，晚上住人。在罗湖区城市更新项目里面，已经确定5-6个地方给医院集团，下面做社康，上面做养老，提供医疗服务都是医生。还有社康中心与日间照料中心合作，为老人提供医疗服务。

第三种是居家养老，结合临床，为居家老人提供养老和医疗服务。罗湖医院集团跟市质量研究院合作，已经出台深圳市地方养老标准，我们还准备办养老学校，培育医养融合的从业人员，计划跟医学院培养一些医养融合的专业护士。

马敬仁：现在社康中心找地方最困难，区里能不能出台一些办法，在城市改造的时候，必须硬性划定社康用地？

郑理光：现在罗湖的11个城市更新项目都把社康中心用地划出来，社康用地非常充足。

罗湖如何破解“中国棚改第一难”？

罗湖“二线插花地”木棉岭、布心和玉龙3个棚改片区占地面积约62万平方米，房屋面积约130万平方米，上述3个片区确定为斜坡类地质灾害高易发区，消防安全隐患100%达到高危等级。为消除重大公共安全隐患，确保民众生命财产安全，深圳市委、市政府决定对其实施改造。调查显示，此次棚改有三个“前所未有”：一是范围之大前所未有，二是棚改建筑体量之大前所未有，三是棚改范围公共安全隐患复杂程度前所未有，因此被国内专家称为“中国棚改第一难”。

谈改革关键 每设计一项制度都要固定变成深圳棚改标准

深圳市规划国土发展研究中心高级工程师孙蕾：罗湖棚改区域住的人比较多，市区政府以清除安全隐患，改善民生为基本出发点，做这个项目，采用政府主导加采购国企的服务，是一种创新的方式。这个项目实际上结合了高度的公共性公益性，和一般的建设项目有本质区别。

这个项目有非常强的示范性，不可能拿别的项目复制。我们在30多年城市建设过程中，特区内外发展不平衡，管理不够精细，导致确实存在大量灰色居民点。棚改为这些问题的解决寻找一种新的方式，它的探索性是更强的。之前的城市更新，已经探索出了一种模式，涉及的那些建筑大部分是能够说清楚产权的。这一次棚改涉及大量说不清产权的、“灰色”的建筑，对于改善民生，消除公共安全隐患，有重要意义。罗湖棚改在具体的工作方式上，从头到尾都在起一个很好的探索作用。

罗湖区住建局党组书记宋太平：罗湖棚改之前法规政策还没有建立起来。国务院590号令适用于行政征收。广东省颁布棚改政策，都带着括弧，不含深圳。为什么？因为基本不适用于深圳。

我们到北京、上海、东北考察棚改工作，各个地方棚改对象绝大部分都是完全产权。我们倒了过来，只有5%是完全产权，95%房屋产权和内地不一样。我们在推进棚改过程中，必须坚持制度创新。我们每设计一项制度，都要固定下来，变成深圳棚改的标准。

从全国棚改格局看，棚改主要目的是帮扶弱势群体，拉动经济内需，提升居民生活品质。深圳棚改首要目的，则是解决公共安全隐患。深圳旧城改造目前主要采用两个模式，一个是城市更新，一个是行政征收。前者是市场主导，企业承担主体责任；后者主要是政府公益项目，比如建设医院、学校、地铁等等，由政府出面征收。这两种模式都不完全适用于棚户区改造项目。罗湖三个片区法定图则，它的容积率，它的功能定位，特别是生态控制，都是刚性约束，确定这几个片区不可能挣到钱，没有企业能承接这个项目。第二，出于公共安全考量，棚户区必须改造，只有政府才能拿出260多亿来彻底消除这几个片区公共安全隐患。

市里面提出“政府主导+棚户区改造+保障房建设+国企承接”，这种棚改模式可能解决一些城市更新项目遇到的瓶颈问题，甚至可能改变旧城改造格局，其意义深远。

谈改革聚焦 政府国企达成公共性与公益性迭加的目标

孙蕾：从深圳全市的角度来看，罗湖棚改的公共性、公益性特点十分明显。

这个地方特别是木棉岭和布心区域，市里规划有一些重要的城市道路，对这个片区非常重要，过去一直因为有大量灰色建筑物，不能实施。这次棚改，罗湖区非常主动地把这种本来是市政府层面来承担的重要道路，揽到棚改项目里面，加重了自己的担子。

学校、社康中心这些公共设施的配套也提高了标准。比如说社康，实际上现在做我们的考虑已经接近一个小型医院了。这不是为了做奢华的东西，而是服务更大的人群，是基于现有条件下的公共资源稀缺的现实，通过改造补上这一欠账。

还有生态城市、海绵城市这些功能，玉龙片区不能弄，规划里布心片区有重要的生态廊道留下来，要达到这个目的一定是很艰难的。不能棚改任务重，就放弃了对城市生态、海绵城市等等方面的要求。这一切意味着什么？你的住房要少，才能拿出更多土地做道路、做公共设施这种公共性、公益性的项目。这样的改造，只有政府加国企才能做出来。如果追逐市场利益，一定是能少就少，能多盖房子就多盖。棚改的担子很重，从公共供应的角度，政府自己又加了很多担子。

谈地质灾害防治 有专家帮助我们做这个事心里更踏实

深圳市地质局副局长、总工程师、教授级高工金亚兵：我从地质工作者的角度出发，希望罗湖区在地质灾害，特别是边坡灾害这方面，有一个信息化的管理，建立一套系统化的数据库。深圳很多方面在全国是领先的，但是深圳市地质工作是欠账的。

这三个棚户区地质灾害危险性评估的结论是，基本上40多个边坡有60%左右都是叫危险性大区，还有大概10%左右是危险性中等区，20%大概是危险性小的区域。我建议这三个棚户区在后续改造前，做好地质灾害防治的设计工作。

宋太平：我们现在已经在三个棚改片区建立了实时监测和检测系统。这个系统包括数据的提取、报送和处理流程。我们专门指派一名高级工程师，组成五人小组，专职负责安全检测工作。同时，我们还跟街道办事处和天健集团工作人员24小时巡查。我们工作层面态度非常明确，决不能在推进棚改过程中，再发生什么事情。

区里地质灾害归口是环水部门，涉及建筑边坡归住建部门，398个建筑边坡，我们通过政府采购的方式，委托专业机构实时监测。你提的专业意见，我们会在工作实践当中认真组织吸纳。有各位专家提醒，特别是在座专家的帮助，我们心里就更踏实。

棚改细节 建筑垃圾七成现场“吃进去”

深圳市人大代表杨瑞：医改和棚改两个项目，在罗湖区，不仅是改革创新项目，应该说是改革发明项目，因为没有前人可以借鉴，全部都是我们摸索出来的，各位都是一路扛着责任和压力走过来的。我想问一个问题，棚户区三大片区的改造的建筑垃圾，将会怎么处理？

宋太平：杨女士非常犀利，抓住了一个重要的问题。我们在承接主体招标的时候，就把处理好建筑垃圾作为一个前置条件，必须解决这个问题。我们设置的条件，是70%以上的建筑固体废料必须现场吃进去，现场吐出来，变成循环建材。这个问题天健集团正在解决，德国的技术比较成熟，成本要稍微高一些。天建集团作为上市公司，完全有能力解决这个问题。这要成为今后棚改项目的建设范本，涉及到政府民生项目，都应该持之以恒推进下去。市主管部门也希望我们先做一个样子出来，面上再推广开来。

策划：吕冰冰 统筹：戴晓晓 南方日报记者 向雨航 戴晓晓 苏梓威 摄影：朱洪波

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