1月20日电 据香港《大公报》报道,香港医院管理局19日公布最新一期《风险通报》,公立医院去年第三季共录得6宗“医疗风险警示事件”,包括手术后遗留3件线圈于病人体内。而药物事故中,有一名75岁慢性肾病的公院病人,被医生乌龙开药,连续服用32天毒性极强的“秋水仙素”,最终出现中毒徵兆,令肝脏、肾脏等受损。
《风险通报》指出,公立医院于去年第三季录得6宗“医疗风险警示事件”,包括4宗遗留医疗物料在病人体内。另外有16宗“重要风险事件”,包括15宗药物事故。此外,公立医院去年共呈报86宗“重要风险事件”,其中73宗涉及药物错误及13宗错误识别病人身份或资料。
4宗遗留医疗物料在病人体内中,有一名病人进行左髋关节置换手术时,医生植入第二粒螺丝钉后,发现钻头明显弯曲。护士检查相关仪器后,怀疑钻头的外线圈线轴断裂,不过,医生与仪器供应商都认为仪器没有出现问题,及经肉眼检视后,没有发现有碎件,导致没有即时进行X光检查,及无文件记录事件经过。直至该病人术后进行常规X光检查时,才发现体内遗留3件线圈。
报告批评工作人员对手术仪器断裂风险的意识低,建议对手术仪器疑似断裂时设立一个清晰标准,及将手术中仪器管理责任清晰化。
药物事故方面,一名75岁患有慢性肾病的病人,因急性痛风发作需住院,及服用“秋水仙素”(colchicine)。经过3日住院治疗后病人情况好转并停止服用“秋水仙素”。不过,医生不经意在病人出院药物处方,开出连续服用毒性极强的“秋水仙素”,导致病人在连续服用32天后,出现中毒徵兆,令肝脏、肾脏等受损。
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